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剖宫产瘢痕妊娠须终止
发布时间:2008-06-03 转载:
育婴百科网
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孕期知识
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育婴百科
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育婴知识
文章是:
剖宫产瘢痕妊娠须终止
,剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素,因子宫切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,子宫下段恢复为正常的子宫峡部,剖宫产瘢痕位于子宫峡部,所谓剖宫产瘢...,以下是完整【
剖宫产瘢痕妊娠须终止
】原文:
剖宫产
是异位
妊娠
和以后
妊娠
发生
胎盘
病理
的一个危险
因素
,因
子宫
切口通常选择在
子宫
下段,
产后
子宫
复旧,
子宫
下段恢复为正常的
子宫
峡部,
剖宫产
瘢痕位于
子宫
峡部,所谓
剖宫产
瘢痕部位
妊娠
( CSP)是指此部位的
妊娠
。目前众多学者已达成CSP为异位
妊娠
的共识。有国外研究者通过超声
检查
,发现伦敦地区CSP占
妊娠
数的1:1800,比预想高。分类及
病理
机制目前认为CSP有2种类型:①绒毛种植在瘢痕处不断向
宫腔
发展,有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续
妊娠
至35/38周,
剖宫产
出成活儿,但因
胎盘
附着部位持续
出血
而行
子宫
全切术,术后病检提示峡部
妊娠
并
胎盘
植入。②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展,可能在
妊娠
早期即引起
子宫
穿孔
、
破裂
、
出血
,如未及时处理可有
致命
大
出血
的危险。CSP
病理
机制可能是
胚胎
通过穿透
剖宫产
瘢痕处的微小裂隙着床而引起。
剖宫产
瘢痕
缺陷
也称为“憩室”或“龛影”,可通过如下方法检测:
子宫
输卵管
造影
,可发现
子宫
前壁瘢痕处有向前突的小窝。经
阴道
超声,可发现裂隙处聚集的微量液体,有国外报道
剖宫产
分娩
者其检出率为42%。一般认为
胎盘
种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,当蜕膜本身发育
缺陷
或蜕膜层损伤时,绒毛就会显著侵入
子宫
肌层。由于
剖宫产
损伤
子宫内
膜,引起
子宫内
膜间质蜕膜缺乏或有
缺陷
,
受精卵
在此着床后常发生底蜕膜缺损,
滋养
细胞
可直接侵入
子宫
肌层,并不断
生长
,绒毛与
子宫
肌层粘连、植入甚至穿透
子宫
壁。
诊断
与
鉴别
诊断
CSP早期与其他异位
妊娠
一样有
停经
、
阴道
出血
、但多为无
痛性
阴道
出血
,也有
患者
无症状
。随
妊娠
囊增大可致
子宫
破裂
。
血尿
hCG、 β-hCG
增高
。
妊娠
后从第9~11天(即
月经
周期第24天左右)出现血 β-hCG升高,以后β-hCG每2天倍增,若血β-hCG量每2天增加超过60%,可
诊断
为正常宫内
妊娠
;若不足50%则可
诊断
为异位
妊娠
或正常宫内
妊娠
流产
。
多普勒
超声一般能发现瘢痕部位增大的
子宫
峡部有一
妊娠
囊或
混合性
包块,周边血流丰富;
妊娠
囊和
膀胱
间有一薄的处于
破裂
前状态的
子宫
肌层,并能观察
胎盘
及其周围血流的情况,对
胎盘
植入有较高
诊断
价值。MRI具有
无损伤
性,并能鉴定
胎盘
植入的类型,MRI常能清晰显示
妊娠
囊着床前壁,有无完整
子宫
肌层或
子宫内
膜覆盖。但是
检查
费昂贵、不够方便限制了其应用。
宫腔镜
能清楚发现
子宫
下段的
妊娠
组织。严重的
胎盘
植入可穿通
子宫
累及
膀胱
,因此也可对可疑病例行
膀胱
镜
检查
。1997年,国外学者Godin等认为其最早利用
阴道
超声和MRI
诊断
CS P,提出如下
诊断
标准:①无
宫腔
妊娠
证据。②无
宫颈
管
妊娠
证据。 ③
妊娠
囊
生长
在
子宫
下段前壁。4
妊娠
囊与
膀胱
间的
子宫
肌层有
缺陷
。CSP需要与
宫颈
妊娠
、
宫腔
内
妊娠
流产
胎囊脱落于
宫颈
口等
鉴别
。
宫颈
妊娠
者
停经
后无
痛性
出血
,也有至
妊娠
10周以上
无症状
者,
宫颈
极度充血、软、暗紫色,外口关闭或稍开大,呈桶状
肿胀
、壁薄、帽状,空的宫体
易误诊
为
子宫肌瘤
。B超显示:
宫颈
管膨胀;颈管内有完整的
妊娠
囊,有时可见
胚芽
或
胎心
;
宫颈
内口闭合;
宫腔
空。彩色
多普勒
超声可用来协助
诊断
。严格的
诊断
还包括:
胎盘
附着部位必须有
宫颈
腺体;
胎盘
组织紧密附着
宫颈
。
宫腔
内
妊娠
流产
胎囊脱落于
宫颈
口,彩色
多普勒
超声可显示异位种植部位无血流,胎囊皱缩呈钝锯齿状,无
胎心
搏动并于几天后减小或消失。hCG水平下降明显。
治疗
CSP须立即终止
妊娠
。
治疗
目的为杀灭
胚胎
,排出
妊娠
囊,保留
患者
生育
功能。因盲目
刮宫
常导致难以控制的大
出血
,故
禁忌
应用。
药物
治疗
最常用的
药物
为甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序贯疗法,也可大剂量
化疗
或局部
注射
,最常见
副反应
为口炎或一过性
转氨酶
升高。其他
药物
还有天
花粉
等。动脉
造影
及栓塞或
化疗
进行
子宫
动脉插管成功后可进行如下操作:
注射
明胶
海绵
等栓塞
止血
,既可以是
预防
性的又可以是
治疗
性的;通过动脉向局部
注射
化疗
药物
,可单次、连续或间断用药;先
注射
化疗
药物
然后
注射
栓塞剂。
子宫
动脉栓塞可使
胎儿
死亡
,减少
胎盘
血流和
子宫
切除术
中失血。有人认为该法是惟一可替代
子宫
切除术
控制
盆腔
出血
的方法。病灶切除有开腹和经
腹腔镜
两种方法,研究者Fylsta认为剖腹、
子宫
切开并修补裂开的
子宫
瘢痕可能为最好的
治疗
选择。
子宫
切除术
以往,在无法早期
诊断
CSP时为
避免
患者
因大
出血
死亡
,惟一办法是紧急
子宫
切除术
,现对于
子宫
破口大无法修补或动脉栓塞失败者仍采用该术。近年来由于超声、β-hCG测定、
药物
治疗
、动脉栓塞术、
内窥镜
的应用,CSP
诊治
有了较大进展,但因病例不多,无法做出统计分析,因而不能对
诊断
方法及
治疗措施
的利弊作判断,欲深入研究还需进一步积累资料。
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